VISIT車検 見積り&予約フォーム

※ 商用車･法人名義の車両はお受けできません。ご了承下さい。
※ 車検証をお手元にご用意の上、正確にご入力下さい。
※ フリーメールアドレスやdocomo/au/softbank/rakutenのメールアドレスをご利用されている場合、当方からの返信メールが届かないことがあります。

■ お客様の情報を入力して下さい。
お名前your name
フリガナassumed name
現住所address
電話番号telephone number
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
■ 車検証記載のデータを入力して下さい。
自動車登録番号（記入例） 千葉501あ1234	①
登録年月日（記入例） 平成22年1月1日	②
初度登録年月（記入例） 平成22年1月	③
車台番号（記入例） ABC12-345678	④
型式指定番号（記入例） 12345	⑤　 ※ 車検証中段右 5桁の数字
類別区分番号（記入例） 1234	⑥　 ※ 車検証中段右 4桁の数字
車検証記載住所現住所と同じ場合“同上”	⑦　 ※ 使用者欄に記載がある場合は使用者の住所
有効期間を満了する日（記入例） 平成22年1月1日	⑧
■ 走行距離・車検希望日を入力して下さい。
現在の走行距離mileage	選択して下さい ～ 10,000km 10,000km ～ 20,000km 20,000km ～ 30,000km 30,000km ～ 40,000km 40,000km ～ 50,000km 50,000km ～ 60,000km 60,000km ～ 70,000km 70,000km ～ 80,000km 80,000km ～ 90,000km 90,000km ～ 100,000km 100,000km ～
弊社休業日regular holiday
第1希望日first choice date
第2希望日second choice date
引取り先住所現住所と同じ場合“現住所”
希望連絡先contact	メール 電話
備考remarks	※ 疑問･ご依頼事項など
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。