※ 車検証をお手元にご用意の上、正確にご入力下さい。車検証画像をお持ちの方はコチラが簡単です。
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 ■ お客様の情報を入力して下さい。
必須お名前your name  
フリガナassumed name  
必須現住所address
必須電話番号telephone number
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
 ■ 車検証記載のデータを入力して下さい。
必須自動車登録番号(記入例) 千葉501あ1234 ① 
必須登録年月日(記入例) 平成22年1月1日 ② 
必須初度登録年月(記入例) 平成22年1月 ③ 
必須車台番号(記入例) ABC12-345678 ④ 
必須型式指定番号(記入例) 12345 ⑤ 

※ 車検証中段右 5桁の数字
必須類別区分番号(記入例) 1234 ⑥ 

※ 車検証中段右 4桁の数字
必須車検証記載住所現住所と同じ場合“同上” ⑦ 

※ 使用者欄に記載がある場合は使用者の住所
必須有効期間を満了する日(記入例) 平成22年1月1日 ⑧ 
 ■ 走行距離・車検希望日を入力して下さい。
必須現在の走行距離mileage
弊社休業日regular holiday
必須第1希望日first choice date
必須第2希望日second choice date
必須引取り先住所現住所と同じ場合“現住所”
必須希望連絡先contact
備考remarks ※ 疑問・ご依頼事項など
必須送信確認sending confirm